Mindennapos gyermeksebészet
Lágyéksérvek, vízsérvek (Hernia inguinalis, Hydrokele testis et funiculi)
A leggyakrabban előforduló gyermeksebészeti kórképek. Oka a processus vaginalis záródásának elmaradása. Amennyiben a processus vaginalis nyitva marad, a hashártyatömlőbe bél (ritkább esetben cseplesz vagy petefészek) türemkedik és fájdalmatlan duzzanat formájában a lágyéktájékon, a herezacskóban vagy a nagyajkak területén jelentkezik. A gyermekkori sérvek szinte mindig indirekt sérvek, azaz a lágyékcsatornán keresztül lépnek elő. Kongenitális sérvről beszélünk, ha a sérvtömlő egészen a heréig lehúzódik, szinte körbe öleli azt. Szerzett sérv esetén a tömlő a funiculus területén, lányok esetén a ligamentum rotondum mentén végződik. A lágyéksérvek gyakrabban fordulnak elő koraszülöttekben, fiúknál, és az esetek közel 60%-a jobb oldali. Amennyiben a processus vaginalis nem záródik el, de a lágyékgyűrű szűk és bélkacs nem esik elő, a hasüreg és a hereburok közt megmaradt vékony hashártya járaton keresztül szivárgó hasűri folyadék felszaporodhat a here körül és ún. kommunikáló vízsérv alakul ki. Nem kommunikáló vízsérv esetén a folyadék a zárt here burokban növekszik meg. A lágyéksérv diagnózisa az anamnézis és a fizikális vizsgálat alapján igen egyszerű. A kommunikáló vízsérvet lényegében sérvet megelőző állapotnak tekintjük. Elkülönítése a nem kommunikáló vízsérvtől, melynek spontán felszívódása várható, fizikális vizsgálat alapján történik (a here körüli folyadék nem préselhető vissza a hasüregbe). A lágyéksérvek műtéti kezelést igényelnek, spontán záródás nem várható. Legfőbb veszélyük a kizáródás, amikor az előesett bélkacs a hasüregbe nem húzódik vissza, kemény, fájdalmas duzzanat alakul ki. A csecsemő vagy gyermek nyugtalanná válik, csillapíthatatlanul sír, ileusos tünetek (haspuffadás, hányás) is kialakulhatnak. Tartós kizáródás nemcsak az érintett bélkacs, hanem a nyomás alatt álló here károsodásához, súlyos esetben elhalásához is vezethet. A gyermekkori lágyéksérvek műtéti kezelésének lényege a sérvtömlő szabaddá preparálása és eltávolítása a funicularis képletekről ill. a ligamentum rotondumról. A felnőttkori sérvműtétekkel szemben hasfali rekonstrukcióra vagy szintetikus háló beültetésére nincs szükség. A recidíva összességében alacsony, 1% körüli és gyakrabban fordul elő koraszülettek és csecsemők esetén.
Köldöksérv (Hernia umbilicalis)
Oka a köldökgyűrű záródásának elmaradása, melynek következtében hashártyaborítással bíró bél türemkedik elő. A tág köldökgyűrűn keresztül a haspréskor előeső béltartalom könnyen reponálható. Panaszt szinte sosem okoz, kizáródása extrém ritka. A köldöksérv leragasztása nem ajánlott, a gyógyulást nem segíti ellenben dermatitist okozhat. Tekintettel arra, hogy spontán regresszió várható, korai műtét nem indokolt. Műtéti korrekció perzisztáló köldöksérv esetén 3 éves kor felett indokolt.
A fityma sejtes letapadása (Adhesio cellularis preputii)
A fiúgyermekek fitymája a méhen belüli fejlődés során a makkhoz tapadva fedi azt. Leválása a makkról spontán folyamat, mely a gyermekek jelentős részénél több évig eltarthat, de nagyrészt iskolás korig spontán bekövetkezik. Az elváltozást gyakran valódi fitymaszűkülettel tévesztik össze. Ez a fiziológiás állapot a vizelést nem akadályozza, gyulladásra nem hajlamosít. A letapadás oldása 3 éves kor alatt ritkán, amennyiben a fityma és a makk között nagyobb mennyiségű smegmának nevezett sárgás váladék szaporodik fel 5 éves kor felé helyi érzéstelenítő kenőcs használatával óvatosan elvégezhető.
Fitymaszűkület (Phimosis)
Az újszülött gyermekek fitymája többnyire nem húzható hátra. Ez az élettani fitymaszűkület 1-2 éves korra oldódik, addig hátrahúzási kísérlet nem ajánlott, mert az erőltetéssel a vékony fitymabőr bereped és a heges gyógyulás valódi fitymaszűkületet eredményezhet. A későbbiekben enyhe fitymaszűkület esetén a lokálisan alkalmazott szteroid alapú kenőcsökkel (Ftorocort) a phimosisok jelentős része megoldható. Műtét kizárólag tartós konzervatív kezelés sikertelensége vagy valódi heges fitymaszűkület esetén indokolt (körülmetélés, fitymaplastica). Circumcisiót vallási okokból az ép fityma eltávolítására újszülöttkorban is végzünk.
A here leszállás zavarai (Cryptorchismus, retentio testis, ingahere)
Normális fejlődés esetén érett újszülött fiúk mindkét heréje a herezacskóban helyezkedik el. Az esetek 2-3%-ban újszülött korban a herék a herezacskóban még nem tapinthatók. Koraszülöttek esetén a here leszállási zavarai tízszer gyakrabban fordulnak elő. Posztnatálisan a descenzus 1 éves korig várható, de 3 hónapos kor felett az esély már csekély. Cryptorchismusról, rejtett heréjűségről beszélünk, amennyiben a herék egyáltalán nem tapinthatók. Retentio testisről beszélünk, amikor a here a canalis inguinalis külső nyílása és a herezacskó között helyezkedik el. Ingahere esetén a herék helyzete változó, a kívánt helyzetbe kézzel lehozhatók, azonban a feszes funiculus ill. m. cremaster azokat a lágyékcsatorna irányába visszahúzzák. Kívánatos, hogy 1 éves korra a herék -amennyiben lehetséges- a scrotumban helyezkedjenek el. A fizikális vizsgálat kulcsfontosságú a műtéti kezelés helyes megválasztásához. Amennyiben a nem deszcendált here a hasfal előtt tapintható, lágyéki feltárásból a here mobilizálását és rögzítését végezzük (orchidopexia). Ha a here egyáltalán nem tapintható laparoscopia során győződünk meg arról, van-e egyáltalán életképes, műtétileg mobilizálható here a hasüregben. Az esetek 40%-ban ilyenkor egyáltalán nem találunk herét, amely valószínüleg intrauterin torquatio következtében korábban elhalt. Kétoldali rejtett heréjűség esetén endokrin kivizsgálás indokolt.
Acut scrotum
Az acut scrotum régi elnevezése mindazon kórképeknek, melyek tisztázása régen, megbízható képalkotó vizsgálatok nélkül sebészeti feltárást indokolt.
- Here torsio. A here a funiculus körül 180-720 fokban intra- vagy extracapsularisan megcsavarodik. Fájdalmasan megnagyobbodik, magasabban helyezkedik el. Gyakran általános tünetekkel, mint hasfájás, hányinger, hányás jár. A gyermek nehezen, széttett lábakkal jár. Diagnózisa a fizikális vizsgálat ill. ultrahang segítségével történik. Sürgős sebészeti beavatkozást igényel, mivel a here rövid idő alatt teljesen elhalhat.
- Here függöly torsio. A Morgagni hydatida a Müller cső maradványa. Az apró kocsányon függő, a here és a mellékhere határán elhelyezkedő képlet megcsavarodása fájdalommal, gyulladással jár. Fizikális vizsgálat során gyakran látni a scrotumon áttetsző apró, kékes-fekete, igen érzékeny képletet. Az ultrahang általában megerősíti a diagnózist. Enyhe panaszok esetében konzervatív kezelés mellett (felpolcolás, fájdalomcsillapítás, antibiotikum) a folyamat egy-két nap alatt regrediál. Súlyos panaszok, kifejezett konkomittáló gyulladás esetén sebészeti feltárás szóba jön.
- Epydydimo-orchitis. Az érintett scrotumfél diffúzan érzékeny, a here duzzadt, a scrotum esetleg hyperaemiás, a here körül előfordulhat, hogy folyadék tapintható. A fájdalom fokozatosan alakult ki, traumás anamézise nincs. Diagnózisát az ultrahang vizsgálat erősíti meg. Terápiája konzervatív: felpolcolás, antibiotikus kezelés.
- További differenciál diagnosztikai kórképek: trauma, rovarcsípés, tumor, lymphoma.
Akut scrotum megítélésénél alapszabály, hogy bizonytalan diagnózis esetén a sebészeti feltárás indokolt.
